Volumen XXI - Nº 91
Mayo/Junio 2010
Dossier: “DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES EN SALUD MENTAL”
  • Santiago Levin, Alexis Mussa, Silvia Wikinski
    Coordinación

El término “diagnóstico” proviene del vocablo griego “diagnosis”, que significa “capacidad de discernir, distinguir, conocer”. Aplicado a la medicina, según la Real Academia Española se refiere al “arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos”. El procedimiento diagnóstico así concebido tiene su raíz en el nacimiento mismo de la clínica, fuertemente influenciada por el peso de la mirada como recurso epistémico. La operación mental mediante la cual se arriba a un diagnóstico consiste en la búsqueda de coincidencias entre los signos y síntomas que presenta el paciente por un lado, con un cierto ordenamiento de los mismos en síndromes o enfermedades por el otro. Esta operación mental será tanto más exitosa cuanto más confiables y estables sean los signos y síntomas y cuanto más sólido sea el ordenamiento contra el cual se comparan. Veremos que en nuestro campo, la salud mental, ni unos ni otros han alcanzado un nivel de formalización que nos sirva de cómodo respaldo.

En un trabajo reciente, Markova y Berriós analizan qué clase de objetos son los síntomas mentales y concluyen que son constructos inestables, lo que sin duda tiene importantes implicancias en la investigación y el desarrollo teórico. Nosotros agregamos que también tiene consecuencias en la práctica cotidiana y en el diálogo que pueda establecerse entre nosotros y otros profesionales de la salud. A diferencia de lo que viene sucediendo en otros campos del quehacer médico, en los que el uso progresivo de métodos complementarios ha agudizado la “mirada” hasta límites insospechados, nuestro conocimiento de la clínica se vale de la observación empática de lo que sucede entre dos personas (el psiquiatra o el psicólogo y el paciente) en el contexto de la entrevista. Los síntomas mentales no son objetos naturales, como sí lo son la taquicardia, la taquipnea, la cianosis, por dar sólo algunos ejemplos. Son constructos clínicos atravesados por la subjetividad de los participantes del encuentro y por la cultura en la que ambos están inmersos.

Por otro lado, el ordenamiento que se ha propuesto para conformar los síndromes o cuadros clínicos también está en debate. La sucesión de esquemas nosográficos elaborados por la Organización Mundial de la Salud y por la American Psychiatric Association (los dos sistemas hegemónicos) no termina de consolidar un marco referencial que responda sin fisuras, o con la menor cantidad de ellas, ante el desafío de la clínica. De hecho, la última revisión del Manual Estadístico de la American Psychiatric Association propone un giro del enfoque categorial al dimensional, tratando de dar respuesta a la abrumadora presencia del diagnóstico de entidades comórbidas a la que conducía la perspectiva categorial de la cuarta edición.

Es tiempo de debate, de dudas y de contrastes entre distintas teorías y entre teorías y prácticas. El objetivo de este dossier es acercar algunas pinceladas de este panorama actual a los lectores de VERTEX. Recoge una serie de trabajos que formaron parte de un curso de actualización que tuvo como objetivo comenzar a revisar los constructos epistemológicos e históricos que dan fundamento al diagnóstico en salud mental y proporcionar algunas claves para diagnósticos diferenciales que desafían la práctica clínica cotidiana.

Santiago Levín brinda una introducción al dossier, revisando y sintetizando las principales corrientes epistemológicas del siglo XX para finalmente puntuar cuatro de los varios problemas epistemológicos de la psiquiatría contemporánea: el estatuto científico de la medicina y de la psiquiatría, la crisis de paradigma que atraviesa la psiquiatría contemporánea, los claroscuros que surgen al intentar aplicar los conceptos de la medicina basada en la evidencia a nuestra especialidad y, por último, las dificultades nosográficas con que nos enfrentamos en la práctica diaria.

A continuación, dos trabajos ilustran el proceso de construcción o de de-construcción de entidades nosográficas. Daniel Matusevich, Martín Ruiz y María Carolina Vairo repasan cómo se ha construido el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. Para ello revisan una extensa bibliografía proveniente de diversas fuentes teóricas y sopesan semejanzas y diferencias, ganancias y elementos que van quedando de lado. El resultado es una mirada tridimensional que contrasta y supera la descripción ateórica y basada en criterios propuesta por la última versión del Manual de la American Psychiatric Association.

Por otro lado, Gustavo Lipovetzky y Martín Agrest, tomando como disparador una viñeta clínica, desarrollan las vicisitudes que siguió el diagnóstico de histeria, desde su lugar en la psiquiatría de fines del siglo XIX, pasando por la imprescindible conceptualización psicoanalítica, hasta la taxonomía actual, en la que quedó desdibujado y repartido en múltiples “trastornos” (trastorno disociativo, trastorno somatomorfo y trastorno histriónico de la personalidad). De esta forma, intentan aclarar algunas de las dificultades diagnósticas y paradigmáticas que hemos tenido casi todos aquellos que trabajamos con estos pacientes. Dos revisiones proporcionan claves clínicas para orientarnos en la práctica del mundo real. En una de ellas, Luis Herbst revisa los posibles elementos que permitirían el diagnóstico diferencial entre trastorno límite de la personalidad y trastorno bipolar. La relación entre estas dos entidades ofrece puntos de controversia producto de las diferentes superposiciones clínicas y similitudes de dimensiones alteradas. Para poder acercarse a la realización de un adecuado diagnóstico diferencial el autor señala al estado anímico, la modalidad de variabilidad del ánimo y los antecedentes personales y familiares como las dimensiones principalmente afectadas. Resalta de esta forma al componente clínico y sus tres tiempos (antecedentes, curso y evolución) como aspecto nuclear en el diagnóstico diferencial.

Y finalmente, Carol Dillon y Ricardo Allegri exponen la sintomatología de la que podemos valernos para conformar el diagnóstico diferencial entre demencia frontotemporal y otras causas de desinhibición. Para ello describen exhaustivamente la impulsividad y su repercusión y afectación a nivel de la conducta social humana. Ademàs, discuten las alteraciones en la cognición social de la Demencia Frontotemporal, ayudando a la comprensión de esta patología y a su diferenciación de otras patologías psicogeriátricas.

Como dice Santiago Levín en su trabajo, nuestro quehacer tiene dos tiempos: aquel en el que empeñamos más horas del día, junto al paciente y su familia, y otro, más escaso pero no por ello menos importante, que es la reflexión acerca de lo que hacemos y de las consecuencias que ello tiene en nuestras decisiones clínicas. Este dossier trata de hacer justicia a ambos tiempos de nuestro trabajo con la esperanza de estimular a otros a sacar ventaja de este momento inquietante y a la vez fértil por el que atraviesa nuestra especialidad.


  • Marková IS, Berrios GE. Epistemology of mental symptoms. Psychopathology. 2009; 42(6):343-9.