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Primera parte

Ramón Carrillo.

Una perspectiva sanitaria de la psiquiatría

Roberto García Novarini(1)

Introducción

Historiar es comprender, no solamente realizar un juicio, que aunque ineludible en toda investigación sobre personajes o hechos históricos, no puede acantonarse en la distribución de calificaciones entre buenos y malos; a los cuales se los absuelve o condena. Este principio se vuelve más necesario cuando se trata de estudiar la producción de personajes como el que motiva este trabajo. La vida y la obra de Ramón Carrillo no puede apreciarse si se la desvincula de su tiempo, de los avatares políticos que conmocionaron a la sociedad argentina en aquellos años de la posguerra dominados por la hegemonía peronista, que Carrillo vivió apasionadamente desde su lugar de conducción de la política sanitaria del nuevo gobierno. El comentario no es ocioso ya que la vida y la obra de ese hombre singular permanece envuelta en un olvido e ignorancia muy particulares, solo interrumpidos por esporádicos homenajes y alguno que otro escrito que no han hecho justicia a la magnitud de su trayectoria como uno de los sanitaristas, quizás el más importante, que ha tenido la medicina argentina. Luego de una breve ambientación –que no pretende agotar el análisis de la época– en los años en que desarrolló su actividad pública el Dr. Carrillo, se esbozarán algunos datos biográficos para presentar luego, un análisis de los aportes que intentó realizar a la nosografía de las enfermedades mentales y a la organización de las instituciones psiquiátricas.

En los comienzos de la era peronista

El 4 de junio de 1946 juró su cargo como presidente de la República el Coronel J. D. Perón. Cuatro años antes el golpe de Estado del General Ramírez había derribado al gobierno conservador de Ramón Castillo. Buenos Aires vivía un clima de exaltación; esa mañana grupos de la Alianza Libertadora Nacionalista atacaban el taller donde se imprimía el diario comunista "La Hora" y apedreaban las vitrinas de los diarios "La Razón" y "La Prensa".

Perón se erigía como el líder de un movimiento popular que prometía un cambio profundo de la estructura social y económica del país. Perón proponía nuevas relaciones entre el Estado y el Pueblo. Su ideario, que cristalizaría posteriormente en la doctrina de la "Comunidad Organizada", planteaba un modelo de Estado Benefactor, un reformismo social innovador en la historia del país basado en nuevas reglas de juego en las relaciones de las fuerzas productivas y en un marcado proteccionismo estatal. La cascada de leyes sociales, que comenzó a imponer desde su puesto como Secretario de Trabajo y continuó desde la presidencia de la Nación, generó grandes cambios en la estructura social argentina. El hito emblemático que selló el encuentro de Perón con "su Pueblo", como él gustaba decir, se vivió en la jornada del 17 de octubre de 1945 a partir de la cual comenzó el ascenso del "líder" al gobierno tras batir en las elecciones generales de 1946 a los candidatos de la Unión Democrática (una coalición de radicales, demócrata-progresistas, comunistas y socialistas) que se le opusieron con el apoyo del embajador norteamericano Spruill Braden.

A fines de 1946 Argentina contaba con 15.700.000 habitantes; 4.500.000 eran trabajadores activos, de los cuales el 38% trabajaba en Servicios, y el 26% en actividades secundarias.

Como producto de la política peronista el salario real aumentó, la oferta de trabajo en gran cantidad de fábricas de la industria liviana creció –atrayendo una fuerte corriente inmigratoria interna hacia las grandes ciudades– mientras se registraba una baja inflación.

La jornada laboral era de ocho horas y el salario alcanzaba para cubrir las necesidades de los trabajadores, no había necesidad de un segundo empleo. El nuevo gobierno se apoya en un movimiento sindical omnipresente organizado en la Confederación General del Trabajo (CGT) en la vida política y social. Eva Perón, al frente de la Fundación que llevaba su nombre se convertía en la "abanderada de los humildes"

La Argentina no era una sociedad de consumo. Un ritmo cansino seguía dominando la vida de los argentinos, se viajaba en tranvía, el confort hogareño estaba dado por la estufa de querosén y el bloque de hielo a diez centavos la barra.

Victoria Ocampo y el grupo de la revista "Sur" conectaba con la novedades culturales provenientes de Europa.

Un año, había transcurrido desde la finalización de la Segunda Guerra Mundial, las grandes potencias triunfantes de la contienda, Rusia y Estados Unidos, se internaban en los avatares de la Guerra Fría. La 12 Asamblea de las Naciones Unidas abolía la monarquía húngara. El territorio palestino estaba ante su inminente partición. Alemania y Austria eran territorios ocupados. Winston Churchill denunciaba que una "Cortina de Hierro" había caído sobre Europa Oriental. Flotaban los fantasmas de Hiroshima y Nagasaki sobre un Japón derrotado y también ocupado. Italia exhibía su indigencia para obtener la ayuda de los Estados Unidos. El Plan Marshall desembarcaba en una Europa devastada. De Gaulle iniciaba la reconstrucción de Francia desde una posición antiatlantista.

Los capitales ingleses tenían fuerte inserción en la economía argentina. En ese contexto Perón comienza a plantear una política de nacionalización de las empresas públicas y adopta la que llamó Tercera Posición en política internacional.

Datos biográficos

En ese marco histórico, dominado por la imagen carismática de un líder popular, recién llegado a la política, que le hablaba a la gente común en su propio idioma, que había producido un quiebre histórico en la tendencia electoral, en las mentalidades y en los modos de reacción; se desarrolló la gestión de Ramón Carrillo como Ministro de Salud; el primero en la historia argentina.

Ramón Carrillo nació en la provincia de Santiago del Estero el 7 de marzo de 1906. A los 23 años se trasladó a Buenos Aires para cursar sus estudios de Medicina en la Universidad de Buenos Aires, de la cual egresó en 1929 distinguido con Medalla de Oro por las calificaciones obtenidas. Se especializó en Neurocirugía y fue becado en Holanda, Francia y Alemania. De regreso en Argentina organizó el Laboratorios de Neuropatología del Instituto de Clínica Quirúrgica del Hospital Militar, alcanzando el cargo de Profesor Titular de Neurocirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires a los 37 años. Carrillo se destacó en la investigación clínico-quirúrgica, puso a punto la técnica de la yodoventriculografía e hizo aportes significativos al procedimiento de la trepanación craneana descompresiva. Su enseñaza pionera de la Neurocirugía, sus numerosos artículos científicos publicados en "La Prensa Médica", "El Día Médico" y "La Semana Médica" y su participación destacada en congresos nacionales e internacionales otorgaron a su figura un relieve particular y un gran respeto entre sus colegas latinoamericanos. Luego de una intensa labor al frente del Ministerio de Salud, durante la cual llevó adelante un enorme plan de construcción de hospitales y centros sanitarios y de prevención de enfermedades infecciosas endémicas en el país, Carrillo se alejó de la función pública en 1952 por diferencias políticas severas con algunos miembros del entorno presidencial exiliándose en Brasil luego de producida la llamada "Revolución Libertadora" que derrocó a J. D. Perón en 1955. Ramón Carrillo falleció, pobre y olvidado en Belem, capital del Estado brasileño de Pará, el 20 de marzo de 1956. Sus, restos nunca fueron repatriados.

La "Clasificación Sanitaria de las Enfermedades Mentales"

El objetivo central de este trabajo, que como se dijo antes, forma parte de un estudio crítico más amplio en preparación, es rescatar la incursión de Ramón Carrillo en el campo de la psiquiatría a través del estudio de la manera con la que conceptuaba las enfermedades mentales y de la nosografía que propuso para las mismas con el título: "Clasificación Sanitaria de las Enfermedades Mentales». La inspiración para elaborarla partió de la obra de diversos autores nacionales y extranjeros que influyeron en su pensamiento. Así se lee al comienzo de dicho texto: "Dedico este trabajo a mis viejos amigos, especialistas en Neuropsiquiatría, J. Endava (Ecuador), O.R. Trelles (Perú), J.F. Beca (Chile), M. Yalin (Brasil), I. Mas de Ayala (Uruguay) y B. Moyano (Argentina), quienes –siendo eminentes en la materia– justificarán la incursión de un neurocirujano en el campo de la Psiquiatría, ya que ellos saben, sin la ofuscación del profesionalismo sectario, que el sistema nervioso es uno solo, como en su infinita variedad, es una sola cosa la vida del hombre".

El paradigma que trasuntaba la "Clasificación..." se fundó en la observación de la conducta social del sujeto y en la técnica asistencial que proponía para corregir su comportamiento.

Carrillo agradecía a la psiquiatría académica sus logros en favor del "conocimiento de la enfermedad mental", pero exigía una psiquiatría preventiva como instrumento capaz de detener el incremento natural de las afecciones mentales resultantes de estados orgánicos controlables clínica o socialmente.

Ponía énfasis en una psiquiatría de los estados iníciales (psiquiatría preventiva) antes que en una psiquiatría de los estados terminales; sosteniendo que un siglo de tratamiento académico de las enfermedades mentales sólo había servido para describir y comprender los cuadros últimos y terminales de las mismas sin modificar las condiciones de su aparición.

Desde el Ministerio, Carrillo, se propuso la promoción de dos objetivos principales en el tema: una nomenclatura uniforme de las enfermedades mentales –pues cada institución psiquiátrica llevaba su propia clasificación o no tenía ninguna y, a su vez, cada Jefe de Servicio se manejaba con la que más le agradaba– y un sistema funcional de hospitales psiquiátricos.

Al ordenar el campo de la especialidad Carrillo alentaba la idea de que su "Clasificación..." fuera de utilidad en el ámbito forense, sirviera para llevar una estadística ordenada y actualizada y, de acuerdo a los grupos en que se clasificara a los pacientes, determinara el tipo de establecimiento para su Internación y el tratamiento concomitante.

Según la óptica racionalista del Ministro los impedimentos que tenían los psiquiatras para ponerse de acuerdo eran: la diversidad de criterios, las múltiples doctrinas, el empleo arbitrario del léxico, el desconocimiento de las sinonimias y de la etimología y por último la vaguedad en la descripción de los cuadros clínicos.

Carrillo instaba a los psiquiatras a llevar adelante una práctica más centrada en la prevención, que en la curación, a administrar bien los gastos destinados a la atención de las enfermedades mentales sosteniendo "... queremos tratar a los enfermos mentales antes de que cometan el crimen, dilapiden su fortuna, trastornen a su familia o alteren el orden público".

El objetivo de la "Clasificación..." era crear un instrumento de trabajo que coordinara las acciones, uniformizara los criterios y permitiera transmitir con claridad los datos. Su uso oficial ordenaría la asistencia, sistematizaría la estadística y decidiría el tratamiento y las construcciones hospitalarias.

Para Carrillo la "Clasificación..." debía correlacionarse con el sistema jurídico y criticaba la carencia de una nomenclatura adecuada a los fines médico-legales y a los juristas por no interesarse en reformar el Código Civil en lo pertinente a las enfermedades mentales.

Pero, ello se debía lograr salvaguardando el equilibrio entre lo "permanente" (el respeto por la persona humana) y lo "contingente" (representado por las necesidades económicas).

Reivindicaba como ejemplo la labor que habían realizado Nerio Rojas, Francisco De Veyga, José T. Borda y Gonzalo Bosh, tomando de este último el concepto de autonomía psíquica.

Toda clasificación, en su opinión, era una convención que debía plantearse abierta, dinámica y debía evolucionar según los nuevos datos y las circunstancias . Su criterio sanitario era, por ende, asistencial, jurídico y social.

Tomemos a esta altura del relato palabras del autor: "Tenemos los casos de enfermos sin diagnóstico y aún de los que aparecen con un diagnóstico equivocado. Cuando un enfermo se presenta en un Servicio, la Guardia o Admisión, en la imposibilidad de determinar la enfermedad lo pone en observación. Ese enfermo queda, entonces, en observación y alguien lo recibe en una Sala. Y sigue así durante años, sobre todo si lo remite a las colonias de crónicos. Se lo sigue observando mucho tiempo hasta que muere. Luego el médico no sabe lo que padecía y, lo que es más triste, a veces tampoco tiene curiosidad por saberlo. De lo contrario los directores demandarían más laboratorios. En Salud Pública no tenemos todavía una historia clínica tipificada que haga comparables o agrupables los casos similares o parecidos. Falta sistematización de los datos y falta una nomenclatura para encasillar los casos".

La doctrina en la que se basarían los Grupos de la "Clasificación..." debía correlacionarse con el proceso genealógico evolutivo de cada enfermedad y la posibilidad de pasaje de un Grupo a otro le daría un carácter dinámico a la misma (Ver Fig. 1 en la Segunda Parte).

Para construir su nosografía, Carrillo, hace un minucioso estudio inspirado en las categorías sanitarias de la medicina, reúne las nomenclaturas de todas las escuelas psiquiátricas, estudia los procesos fundacionales del Hospital Psiquiátrico en el mundo y los correlaciona con la medicina sanitaria y social; expresándolo, así, en numerosos escritos.

"En síntesis –dice–: he tratado de configurar una clasificación de los enfermos mentales basada en el concepto de la existencia de un proceso evolutivo genealógico o dinámico de las enfermedades mentales. Hay distintos grados de sociabilidad, por ejemplo, que van de los dementes a los fronterizos. Los primeros, asociales; los últimos pseudosociales. Habría una suerte de escalonamiento del primero al último grupo, y un enfermo ubicado en el tercer escalón puede degenerar llegando al segundo, o mejorar su situación pasando a un escalón superior; o podrá recorrer todas las gamas, de la primera a la última". (Ver Fig. 2 en la Segunda Parte).

Su propósito era que la base de la "Clasificación..." debía ser entendida por todos y, a tal efecto, partía de una nomenclatura general compartida por el universo de autores de la época: dementes, enajenados, peligrosos, retardados y fronterizos. Sobre estas cinco categorías fundamentó su cuerpo doctrinario; asignándole a cada una un nombre técnico: afrenias, disfrenias, kindinofrenias, oligofrenias y peirofrenias, respectivamente.

Antes de entrar de lleno en la estructura interna de la "Clasificación..." es necesario conocer lo que nuestro autor entendía por mecanismos psíquicos fundamentales. Lo desarrolla en varios gráficos; habla de las tendencias y las vivencias de tipo biológico y biocósmicas. Relaciona en porcentajes el valor y la interrelación de los hereditario y lo adquirido: lo genotípico y lo paratípico. La enfermedad sería la resultante de una proporción de ambos factores. Para Carrillo la salud mental es un acto de voluntad y una victoria sobre uno mismo (Ver Figs. 3, 4, 5 y 6 en la Segunda Parte).

Dice, así, que: “En resumen: de la constitución psicotípica y de las vivencias mesológicas recibidas resulta una personalidad morbosa o premorbosa que se traduce en algo que es el eje psicológico del Código Penal y del Código Civil: la conducta humana.

De ese modo desprende una tipología de conductas correspondientes a cada cuadro clínico:

1) Conducta del fronterizo o peirofrénico: pseudosocial.

2) Conducta del oligofrénico: semisocial o antisocial.

3) Conducta del kindinofrénico o peligroso: antisocial.

4) Conducta del psicótico o disfrénico: insocial.

5) Conducta del demente o afrénico: asocial.

Sigamos el texto de Carrillo sin perder de vista los gráficos: "… cuando aquí en el Hospicio de las Mercedes, llega un enfermo mental, lo que hace un médico de guardia o el enfermero es, luego de observarlo como se presenta, determinar si es peligroso o no. El enfermero sobre todo, puede afirmar a carta cabal, después de conversar con el recién llegado, si el enfermo es o no peligroso. Y les aseguro que al cabo de esa conversación, puede apreciar con aproximación si está ante un demente o no, es decir; ante un proceso crónico o si es un proceso psicótico, es decir; un proceso agudo o sub-agudo.

Luego, por los datos que se recogen de la familia o del lugar de procedencia, puede saberse enseguida si, por ejemplo, se trata de un asocial. Esto es que no puede convivir con sus semejantes –psíquicamente normales– en ningún aspecto. O podrá determinarse que se trata de un semisocial que puede ser reeducado, como es el caso de un débil mental. Un enfermo pseudosocial es el que parece ser normal. Pero ustedes conocen lo que es un neurótico o un histérico. En su mundo es profundamente perturbador, lo que se agrava por su aparente normalidad. Si se trata de un débil mental, es cierto que no será perturbador sino en cierta medida; puede convivir, puede ser reeducado por la terapéutica pedagógica. La escala va del asocial o demente, pasa por los insociales, reaccionales o psicóticos, los antisociales o peligrosos, los semisociales o retardados, hasta el pseudosociable o fronterizo".

Carrillo ligaba estas categorías con el diagnóstico forense: «... los afrénicos son incapaces totales, los disfrénicos pueden tener una discapacidad total y transitoria. En los kindinofrénicos la incapacidad no es total y este grupo interesa casi exclusivamente a los penalistas".

La "Clasificación..." debía orientar hacia el tipo de establecimiento asistencial apto para el tratamiento según el grupo diagnóstico al que perteneciera el paciente. A propósito de este tópico, Carrillo incursiona en el campo de la arquitectura hospitalaria. Ataca el concepto de asilo u hospicio para los enfermos mentales, y sugiere su reemplazo por colonias y hospitales psiquiátricos. Avanzando más en sus ideas, en 1947, propone desde el Ministerio de Salud Pública, el primer programa orgánico, acompañado de un proyecto concreto de ejecución, para resolver el problema de la asistencia a los enfermos mentales. En esos textos presenta su concepto de ciudades-hospitales y centros sanitarios; propone una organización edilicia hospitalaria más racional y la construcción de anexos de psiquiatría en los hospitales generales.

La profilaxis y el tratamiento de las enfermedades mentales debían resolverse con los principios de la medicina preventiva, comunes para todas las enfermedades que afectan a grandes masas de la población: "El país necesita diez camas por cada mil habitantes; de éstas el 2,5 deben destinarse a la internación y tratamiento de los enfermos mentales".

Planteaba la necesidad de 60.000 camas, es decir, multiplicar por tres las 20.000 existentes en todo el país; que resultaban de la suma de todas las dependientes de la Nación, de las Provincias y de establecimientos privados.

En otro tramo de su propuesta Carrillo explica : "La Clasificación de los Enfermos Mentales debe fundarse en la conducta social del enfermo y en la técnica asistencial que resulta de su comportamiento (Ver Fig. 7 en la Segunda Parte). Por cada mil habitantes hay 5 enfermos mentales: 1 el un demente o asocial, se asistirá en una colonia; 0.5 es un psicótico, esto es insociable que se asiste en el Hospital Psiquiátrico o anexos de psiquiatría de los hospitales generales; 0.25 es un peligroso, esto es antisocial; se asistirá en sanatorios-prisiones (hospital judicial); 1.25 es oligofrénico, semisociales; su asistencia es en hospitales-colonias y en clínicas de la conducta; y por último 2 son neuróticos, esto es pseudo sociales; que se asistirán en institutos de recuperación o sanatorios de reposo" –agregando– "... la asistencia que se realiza actualmente en los grandes establecimientos psiquiátricos se ocupa de los estados mentales terminales, en general crónicos e irreversibles. Son al fin de cuentas, meros depósitos de enfermos, estibas o reducideros humanos. La psiquiatría debe tomar a estos enfermos antes que lleguen al estado de incurables. Sólo esto se conseguirá habilitando los centros de asistencia vertical (Centros de Psiquiatría Preventiva) ...

« ... La psicopatología social aborda ciertos problemas psiquiátricos en su conjunto y con fines profilácticos, pero también de curación social. De ese modo tiene a su cargo la profilaxis del crimen, la terapéutica de la criminosis (delincuencia en relación con las enfermedades mentales), la profilaxis y el tratamiento de la prostitución, de las toxicofrenias, de la vagancia y la lucha contra los aspectos charlatanescos del espiritismo, por su incidencia perturbadora sobre personas mentalmente deficitarias o predispuestas a crisis psicóticas o neuróticas..."

El hombre público y el privado se reúnen en su síntesis bio-psicosocial expuesta en el plan de Salud Pública de la Nación, en el mismo Carrillo esboza años de pensamientos y acciones:" ... La coexistencia del hospital psiquiátrico con otros núcleos asistenciales reducirá a la mitad el costo de sostenimiento. La construcción de hospitales psiquiátricos no sólo debe resolver el problema cuantitativo del número de camas sino también el cualitativo de la calidad de los enfermos a atender. Construir anexos psiquiátricos en los hospitales generales ya existentes. Habilitar 23 Centros de Psiquiatría Preventiva en cada núcleo central de población –para asistencia ambulatoria– que, actuando sobre el grupo humano sometido a su contralor, extienda su acción desde el punto de vista de la higiene mental y la psicopatología social. Formación del personal auxiliar (Hogares-Escuelas de Enfermeros)".

"... Por aquello de misterioso y aún de incógnito que reside en nosotros; por el lento transcurrir de un tiempo que es para los humanos toda la vida y para el tiempo del mundo, según el gran filósofo e historiador Toynbee, algo sin sentido perceptible; por lo de posesión demoníaca en que la Edad Media fincó los tremendos efectos de los que hoy llamamos genéricamente "enfermedad mental"; por, en fin, todo aquello que ya conocemos con certeza científica y todo aquello que desconocemos y confesamos sin rubor, podemos planteamos hoy con claridad y simplicidad este problema a la vez abstracto y concreto que denominamos psiquis, espíritu, razón, método, ideas, atención, raciocinio. Con la claridad y simplicidad que se resume siempre, tras el fatigoso empeño y la tenaz búsqueda, una conquista de la ciencia.

Hay que abandonar la academia en materia de enfermedad mental, ese tejer y destejer conceptos que esterilizan toda acción positiva. Los problemas psiquiátricos requieren soluciones materiales. Tenemos que considerar al enfermo mental como un' enfermo' y considerarlo como tal, recuperable como individuo y como ente social. Perogrullo nos lo expresaría mejor, pero todos los que nos adentramos en el estudio de pacientes de tal naturaleza, ya que sabemos de sobra que ese 'enfermo' es una realidad y no una entelequia para discusiones de orden metafísico y filosófico. Que ese enfermo tiene en sí un problema psicosomático, con causales bien precisas, y que, a su vez genera los más hondos problemas familiares y sociales que se puede imaginar.

Las soluciones están en marcha. Resolvamos los problemas nosotros. Ya les tocará a los médicos jóvenes que nos sucedan resolver los suyos, pero no les dejemos como triste herencia la que nos dejaron a nosotros, un conformismo anticientífico o una pasividad culpable que nos transparenta el abandono de nuestros viejos establecimientos de asistencia de alienados. Construyamos nuevos establecimientos de acuerdo a las nuevas ideas.

En la salud del hombre descansa la salud familiar, la salud social y la salud –considerada ésta en sus funciones y categorías– de la nación, de la patria.

Frente a la pobreza, la falta de educación y de trabajo; los microbios son pobres causas de las enfermedades humanas".

Conclusiones

En apretada síntesis se ha tratado de dar una sucinta información sobre el pensamiento de Ramón Carrillo. Su enfoque, resueltamente sanitarista, pensó las enfermedades mentales en el contexto general de la Medicina entendida ésta como una empresa de responsabilidad del Estado. A través de una planificación racional, Carrillo buscó crear una nomenclatura nosográfica común que intentó imponer desde los estamentos de gobierno para organizar, a partir de la misma, toda la estructura asistencial de la especialidad. Algunas de sus propuestas anticiparon ideas de amplia aceptación posterior como el hospital psiquiátrico de agudos, los Servicios de Psicopatología en hospitales generales y los Centros de Salud, además de instituciones especializadas en el tratamiento de ciertos grupos de pacientes, mientras que la preocupación por la rehabilitación de los enfermos mentales opuesta a la cronificación asilar, alentó todo su proyecto n

1. Médico Psiquiatra. Darwin 261 (1414) Capital Federal, Tel. 15-4935-3942.