Instalación y organización

de los Centros

Neuropsiquiátricos de vanguardia(1)

Las condiciones de instalación de un centro neuropsiquiátrico de vanguardia no son idénticas a las de cualquier otro hospital. Sobre todo en lo que se refiere a los neurópatas. Sin estar muy alejado del frente, debe naturalmente estarlo relativamente de la línea de fuego, donde el paciente se sienta al menos en seguridad.

Para referirse al sector del centro, que es el que mejor conozco, deben tenerse en cuenta el sector de Madrid, donde funcionaría el instituto. Madrid es al mismo tiempo "frente y retaguardia". El hospital puede ubicarse en uno de los barrios suburbanos alejado de la línea de fuego. O bien en una localidad próxima a unos 10 ó 15 kilómetros de la ciudad, donde no le falte la colaboración permanente de los recursos técnicos, del laboratorio y de los especialistas en las ramas de enfermedades internas, a los cuales sea necesario recurrir. El pabellón para neurópatas y para los otros pacientes a los que puede ser útil el tratamiento psicoterápico debe ser independiente del de los alienados. Frecuentemente nuestros pacientes han alegado incomodidad y deseos de alta por la vecindad de enfermos mentales que perturbaban su reposo, y más aun por el temor de que se les pudiera tener por alienados.

En lo posible estará dotado de las comodidades y expansiones propias de un departamento de convalecientes. Un huerto ayuda mucho a la laborterapia. También es necesario un lugar adecuado para ejercicios físicos colectivos que tanto bien les hace, que al mismo tiempo sirva de solarium. Un rincón de cultura, periódicos murales, clases de educación política y de cultura general, representaciones y otros medios tendientes a elevar el nivel moral, intelectual y político de los pacientes son recursos que no convienen descuidar.

Los pabellones para estos pacientes deberán tener una capacidad de unas 150 plazas. Dispondrán de una habitación para la o las enfermeras y de comodidades de consultorio para el tratamiento a solas de los pacientes. Estará dotado de un servicio de electroterapia. Si se pueden discutir los efectos de algunos tratamientos eléctricos, no cabe duda que constituyen un valioso aporte para la psicoterapia, por ejemplo con el método violento de Kaufmann, y aún pueden ser más necesarios para el diagnóstico diferencial de los accesos convulsivos conforme a las enseñanzas de Babinski. Innecesario comentar el valor de una buena instalación radiográfica y de un laboratorio adecuado.

La duración máxima de la permanencia en la clínica sería de tres semanas como los otros pacientes y conforme a las instrucciones de sanidad. Este tiempo es en general suficiente para la recuperación de histéricos, de la neurosis de espanto, de los conmocionados no graves, de los fatigados, de numerosos casos de alienación y de organoneuropatías. "Un centro bien organizado –dice Leri– debe retenerlos a todos (se refiere a los histéricos y afines) y podemos afirmar que nada es más simple cuando los enfermos son bien examinados y tratados cuidadosamente. Estos pacientes devueltos a su unidad serán casi otros tantos recuperados para el ejército, pues sabemos cuánto esta recuperación es a menudo lenta y mal hecha si han podido ganar el interior, donde demasiadas influencias extrañas juegan un papel de sugestión particularmente desfavorable". Y comenta que sobre 4.000 enfermos atendidos por él en dos años y medio en el centro neurológico del segundo cuerpo del ejército, alrededor del 50% eran "funcionales", todos los cuales fueron devueltos a filas, salvo cuatro casos de sinistrosis.

Cuando desde el ingreso se compruebe que la curación va a durar más tiempo, los pacientes deberán ser dirigidos a los centros de la retaguardia o del interior. A veces puede convenir retener al enfermo en una primera etapa en el centro de vanguardia, para dirigirlo después a las otras zonas para su convalecencia y total recuperación. En tales casos es necesario una buena coordinación entre el médico tratante del hospital del frente con los de las otras zonas. Si esto es importante para los enfermos sometidos a tratamientos ortopédicos, como lo señala el profesor Bastos Ansart(2), lo es aún mucho más para los enfermos de que estamos tratando. Nadie puede estar tan implicado cordialmente en su curación, dice, como el que lo ha tratado de inmediato; cuando el herido pasó a otras manos pierde siempre. Por eso propone que sea el cirujano de los grandes hospitales de vanguardia el que dirija el tratamiento consultivo de sus heridos en hospitales de retaguardia, pero como no lo puede hacer directamente en ambas formaciones, aconseja lo haga por delegación mediante la presencia de un miembro del equipo bien compenetrado con él y también mediante visitas personales. Esto es justamente lo que conviene a nuestros pacientes, y lo que por desgracia no he podido realizar, ni aún medianamente; a pesar de nuestra insistencia para tener datos y referencias sobre el porvenir de tantos pacientes, casi nunca nos ha sido posible obtenerlos.

Un aspecto que cuidará fundamentalmente el jefe del servicio será la creación del ambiente psicoterápico. Cuando se diga en este sentido será poco, porque sin esta atmósfera de confianza y de fe, el práctico verá esterilizado en gran parte su empeño.

También aquí es necesario decir si tal ambiente favorece la curación de toda clase de pacientes, más aún en este caso. Pues nuestra arma es principalmente psicoterápica, sin descuidar naturalmente los otros recursos: medicamentoso, fisioterápicos, masoterápicos, hidroterapia y otros agentes naturales, etcétera.

Este ambiente no se crea simplemente por órdenes verbales, sino que es el resultado de un esfuerzo constante y bien dirigido. Debe reposar sobre la autoridad científica y moral del jefe, contará con un personal bien dispuesto y especializado. No cuentan tanto los conocimientos científicos de practicantes y enfermeros, como la buena voluntad que ponen en la obra común y su total compenetración con tal fin. Una falta de armonía, cualquiera sea la causa, puede contribuir al fracaso terapéutico, pues a menudo hasta una actitud hostil de algún miembro del personal o algunas palabras indiscretas para destruir, al menos en parte, el esfuerzo psicoterápico. A menudo esto no es comprendido y los mismos para quienes es fácil entender el por qué y para qué de la asepsia de un campo operatorio no titubean en infundir la suspicacia y la desconfianza respecto de los métodos del médico tratante de nerviosas. Como si no fuera mucho más delicada y susceptible a influencias deletéreas la estructura anímica que los tejidos vivos. La inconsciencia del mal que se puede hacer es a veces peor que la maldad misma. Han contribuido a un mejor entendimiento con el personal las conversaciones de seminario con los colegas, y cursos para el personal de servicio.

Nada debe empañar la autoridad del psicoterapeuta, no fundada sobre un dogma absurdo y agresivo, sino sobre su competencia, éxitos terapéuticos y valores morales, a los fines del mejor resultado terapéutico y de una recuperación más rápida. Allí donde esté, el servicio tendrá verdadera autonomía, que puede derivar del cordial entendimiento con las otras partes dirigentes del hospital, o bien de la independencia o autonomía cuando aquello no sea por entero posible. Algunos factores militan desde antes en favor de la creación del ambiente psicoterápico. El solo hecho de estar en Madrid, cuyo gran espíritu de lucha se conoce, es una ventaja estimable. Después, el hospital, que es una parte de la sanidad de guerra, seguirá las normas de la efectiva y buena disciplina de un gran ejército popular, con prescindencia de la rigidez y de las normas dogmáticas que la incomprensión suele fijar. Los inconvenientes que se producen en los periodos de acumulación del trabajo, o en aquellos otros de relativa relalación en los intervalos de los combates, o los de los periodos de inquietud y ansiedad, los sabrá salvar el médico jefe con una buena distribución del trabajo y una vez en marcha el servicio. Entonces, por estandarización, será posible un rendimiento muy grande.

Los primeros enfermos deben exigir toda la atención del médico, no porque sean más que los siguientes, sino porque el resultado que con ellos se obtenga repercutirá sobre los enfermos que vendrán más adelante. Hay que dedicarles el mayor interés y no se ahorrarán esfuerzos para obtener el éxito. Jungmann recuerda cuánto contribuía a la curación "el ambiente milagroso" que reinaba en algunos centros de guerra de la especialidad. Los colaboradores harán obra eficiente contribuyendo a realzar el prestigio de la institución sanitaria y de los médicos tratantes, no para halagar su vanidad, sino con un fin primordial terapéutico. Naturalmente que el psicoterapeuta no ha de ser el curador milagrero, sino el hombre de ciencia dotado. Es así que el neurólogo, dice Babinski, se forja en su medio para el mayor bien de aquellos que cuida, la reputación de un terapeuta infalible; su potencia psicoterápica es muy grande a partir del momento en que ya no se pone en duda la seguridad de su diagnóstico, la precisión de su pronóstico y todas sus afirmaciones.

El médico es el elemento principal del ambiente psicoterápico, el que lo crea y el que lo realza. Conforme a las características cardinales de su personalidad, podrá utilizar alguno de los métodos psicoterápicos que estén más en consonancia consigo mismo. Si es un terapeuta completo los utilizará todos, adaptándolos a las necesidades de cada caso. No descuidará el psicoanálisis, la vía regla del psicoterapeuta, indispensable sobre todo en las neurosis de construcción complicada: el psicoanálisis no es sólo un método terapéutico sino también de diagnóstico de primer orden. En todos los casos procederá con energía, aunque no con brusquedad, con tino y destreza, adaptándose en lo posible a la mentalidad del enfermo. Los éxitos terapéuticos robustecen la fe del médico en sí mismo y lo ayudan en sus empeños ulteriores. Cuando el servicio hospitalario esté en buenas condiciones, podrán utilizarse los métodos de la psicoterapia colectiva y de la reeducación en común.

La aptitud del psicoterapeuta no depende sólo de su capacidad científica, sino también de su posición ante la vida, Importa, sí, el diagnóstico y el pronóstico, pero también que gane la confianza, que el paciente se entregue a él y lo ayude en sus esfuerzos curativos. Aunque a veces es necesario proceder contra la voluntad del enfermo consciente o inconsciente, y para vencerla no le faltarán recursos. Cuanto más dispuesto esté el psicoterapeuta a entregarse con alma y vida a su misión, cuanto más abnegado, tanto más allanado encontrará su camino. La psicoterapia es en parte cuestión de fe y por lo tanto de amor. En es te caso, de fe en, España y en la causa que defiende y de total identificación con su pueblo, que entrega todo lo que es por amor a la justicia y a España. Si está coartado por un ánimo pequeño, no tendrá fuerzas ni espíritu para la tarea psicoterápica. El psicoterapeuta de raza será y actuará como una fuerza médica de choque, siempre en la primera línea de su deber.

Deberá erguirse ante la pusilanimidad como un combatiente de rango en quien se refunda el médico y el político, para superar todos los obstáculos que la cobardía oponga a su misión. He oído testimonios que confirman lo que decía Vaillant Couturier de tantos franceses que en su horror a la guerra como la que padecemos, no distinguen entre frente y retaguardia, con su cortejo de bombardeos, de gases, de matanzas de toda clase, y claman resignados: ¡Tanto, oh, todo, aún la servidumbre, antes que la muerte! No piensan que la experiencia de la historia nos enseña que se llega a perder, a veces no sólo las razones de vivir, sino la vida misma, cuando se quiere salvaguardarla por tales medios. La servidumbre conduce a la muerte. Es la servidumbre del fascismo que hace de los pueblos inmensas manadas que marchan bajo el signo de la muerte. Muerte moral, muerte intelectual, muerte física. Y el milagro de Madrid precisamente está en haberlo comprendido hasta el fondo, es el que prefiere morir de pie antes que vivir de rodillas.

El psicoterapeuta será, pues, un hombre de responsabilidad científica, ética y política, y gozará de la confianza necesaria para el desempeño de sus funciones. Al decir política no me refiero a un determinado partido sino a una firme convicción, a una fe, a una seguridad en la causa por la que lucha y para la cual reclama de sus pacientes soldados hasta los sacrificios máximos. Tiene que ser un curioso insaciable de todas las cosas de la vida y de los sufrimientos de sus semejantes –en este caso de la guerra, de la que participa como uno más– en manera alguna como un académico presuntuoso de una ciencia enteca, desde cuyas alturas contempla a su patria y a sus conciudadanos. Conocerá no sólo la vida del frente y de la retaguardia en lo que atañe a las enfermedades de los soldados, sino que también se preocupará por algunos problemas técnicos de la guerra, como las armas y los explosivos, así como de sus efectos sobre el estado mental.

Hay que tener el valor de expresar nuestra confianza en las fuerzas anímicas, no sólo en las materiales. Contrariamente a lo que firma la ciencia oficial, el socialismo lo reconoció en primer lugar cuando afirmó que es el hombre a su vez el que modifica las circunstancias materiales. Precisamente en esta guerra en la que se hacen con tanto derecho llamados tan frecuentes e insistentes a la voluntad de vencer de todo un pueblo, a su fe democrática, debe tener lugar destacado la psicoterapia. Una tal actitud chocará con las tendencias aún en auge de la medicina mecanicista y estática, que sólo vela un aspecto, el orgánico, sin duda fundamental, en la mayor parte de los enfermos, pero no el único, y en tantos el menos predominante. Todavía la psicofobia es una tara de los médicos retardados, como ya expuse en otras ocasiones2. Pero también caerá a la par de otras supersticiones seudocientíficas, por más que intenten oponérsele la incomprensión y la ignorancia. Ya se ha impuesto en el dominio de la teoría médica y en muchas partes como una necesidad colectiva de trascendencia. Y los colegas se apresurarán sin duda a conquistar esta nueva arma, así como la psicohigiene, que tantos beneficios puede proporcionar no sólo en el curso de su lucha sino también para la profilaxis de los estados mentales y de las neurosis de postguerra, que tan grandes daños hizo después de la de 1914-1918.

No se me oculta que colegas autorizados consideran inoficioso el montaje de este aparato psicoterápico, sobre todo en los casos de simulación o de mala voluntad para el servicio de las armas. Tampoco creo que en tales casos deba prescindirse de la mano dura, pero en las verdaderas neurosis no cabe duda de que rinde más que la severidad sin objeto. Durante mi estada en España no tuve ocasión de emplear los "shocks" convulsivantes, que en los casos de simulación o limítrofe de neurosis y simulación, han dado buenos resultados, según me informa Mira verbalmente n

1. Del libro Las neurosis en la guerra, cap. XI, Buenos Aires, Aniceto López, 1941.

2. Manuel Bastos. "Dos problemas de la asistencia de los heridos en retaguardia". Revista de sanidad de guerra. Año 1, Nº 1. Valencia, 1937.

3. Bermann. "La crisis de la medicina". La semana médica. Buenos Aires, 1935. Una grave deficiencia de la medicina argentina. La semana médica., 1940, Nº 19.