Indice - Home - Cerrar Aplicación

Segunda parte

Selección de textos

La selección de artículos y pasajes de libros que se presenta a continuación intenta dar muestra de la prolífica y polifacética obra de don Gregorio Bermann. En estas páginas se pueden apreciar tanto la calidad de su prosa como el perfil de la posición científica, política e ideológica que alentó su dilatada trayectoria profesional y militante.

El lugar del hombre en la sociedad(1)

La relación que existe entre el enfermo individual estudiado por el psiquiatra y la gran masa de los pacientes es semejante (y sólo por semejanza traemos el ejemplo) a la del paciente infectado en relación con la epidemia de sectores enteros de varios países o continentes. El epidemiólogo que pretendiera comprender el fenómeno total de la enfermedad y de su propagación exclusivamente a través del conocimiento de algunos o de muchos de sus enfermos sería mirado con curiosidad. Tampoco podrían encararlo con responsabilidad científica prescindiendo del estudio de los casos. Tanto en el paciente individual como en la masa de los infectados, hay factores y condiciones inmediatos y mediatos, pero el epidemiólogo considera principalmente los factores y condiciones mediatos. De manera similar, para explicar el fenómeno psiquiátrico de nuestro tiempo, el especialista tiene que tomar en cuenta los enfermos en particular, pero también ha de aprender a desprenderse de ellos para estudiar las condiciones mediatas. Éstas son dadas por las condiciones de existencia, físicas, económicas, sanitarias, morales y espirituales de la población en un área determinada; de su grado de integración y vitalidad social, de su seguridad emocional; en fin, de todo lo que determina y condiciona la salud mental de un pueblo, en una época.

Pretender saber psiquiatría sólo a través de los historiales clínicos de nuestros pacientes, significaría lo mismo que la pretensión de un historiador de saber historia porque ha hecho el relato verdadero o novelesco de la vida de algunos o de muchos de los protagonistas.

Pensadores, historiadores, sociólogos o políticos de gran visión han tomado en cuenta en diferentes épocas la totalidad de las condiciones a que nos hemos referido. Y esto es lo que corresponde que hagan hoy los psiquiatras en su dominio específico. Por extraño que parezca a estudiosos que se han formado en la orientación individualista predominante en universidades y academias, incumbe a los psiquiatras parte principal de esta grande y dura tarea. Porque debido a un conjunto de circunstancias que serán aclaradas en su momento, el psiquiatra se encuentra precisamente en el centro dinámico de la ciencia del hombre. Como antecedente que haga más viable este planteo, recordaremos los estudios del gran maestro de la historia y de la sociología de la medicina, Henry Sigerist(2), o los del profesor de psiquiatría de la Facultad de medicina de la Universidad de New York, Dr. B. Wortis, cuando dedica las primeras lecciones de su curso, no a la anatomía, neurofisiología o semiología psiquiátrica, sino a "los factores sociales, culturales y ambientales en el desarrollo humano y en la formación de la personalidad". Porque "para comprender las enfermedades mentales –decía a sus alumnos en 1945– son necesarios la ciencia y el arte médicos, pero también un amplio conocimiento de la sociedad, costumbres, tradición y cultura, a las cuales cada uno de nosotros debe aprender a adaptarse"(3). Cabe agregar que no sólo debe conocerlos en su aspecto estático, sino también en la complejidad de su movimiento, tomando fundamentalmente en cuenta las condiciones de estructura y el ritmo del proceso histórico.

Mucho tiempo transcurrió hasta que la ciencia oficial se preocupó en saber cuál es el lugar del hombre en la sociedad.

Y, ciertamente, no estará de más preguntarnos cómo estamos en esta cuestión.

Razón de la Sociopsiquiatría

Hasta ahora la psiquiatría –es decir, los pacientes– fue encerrada junto con los psiquiatras, tras los muros de los hospicios. Pero los pacientes desbordaron por calles y plazas, a través de cien aspectos de la patología, al punto que los estadistas y los especialistas tuvieron que salir a ver lo que sucedía. Es notorio que cuanto atañe a la psiquiatría provoca hoy un interés muy grande en todas las esferas de la opinión.

El fenómeno escapa al conocimiento y a la comprensión del psiquiatra inclinado sobre el caso individual, por grande que sea su empeño a su disposición. Y es que el alienado o neurótico, el hombre mentalmente enfermo, está sujeto a todas las necesidades, vicisitudes, tensiones y problemas que exceden su esfera personal. Con su manera tajante, en apariencia arbitraria pero profunda, Napoleón definía al hombre “un produit de l'atmosphère morale”, es decir de la naturaleza y de la sociedad. Su enfermedad no depende sólo de la noxa física, de las impresiones morales o de sus condiciones personales, sino también de las relaciones con sus semejantes y de cuanto en el mundo ha podido y puede influir sobre él. Estos factores, que se agrupan bajo el nombre de condiciones sociales, se ejercitan variadamente en el curso de toda su vida, desde el nacimiento hasta la muerte. Los estudios sobre la primera y segunda infancia, por ejemplo, han demostrado acabadamente la enorme importancia que tienen las condiciones familiares en que se desenvuelven sobre la formación de los rasgos de su personalidad, de sus costumbres, sensibilidad y reacciones, no sólo durante el periodo infantil, sino también para el resto de su existencia. El crecimiento adecuado de una criatura requiere la integridad moral y física de la familia o del ambiente en que se desarrolla. La familia o el ambiente no se desenvuelven, a su vez, en un vacuum, toman su fuerza y son sostenidos por grupos cada vez más amplios: comunidad, ciudad, nación, humanidad. Aquí valdría la pena tratar los temas sociales que comprenden desde la necesidad de alimentos, techo, vestimenta y cultura, hasta la estabilidad de los grupos sociales atinentes, es decir, de las condiciones de vida y dinamismo reales de los hombres. Pero esto excedería los límites de esta comunicación, y creo preferible dedicar el tiempo a dar algunos ejemplos demostrativos de la medida en que los individuos son afectados en su salud mental a través de las condiciones sociales. Me referiré sucesivamente a:

a) un caso de demostración concreta de este fenómeno;

b) una referencia indirecta;

c) una comprobación histórica.

a) La enorme difusión de las enfermedades mentales y neuróticas en los Estados unidos ha llevado a diferentes investigadores a hablar de la "epidemiología de las alteraciones mentales". Esta extensión del concepto infeccioso de enfermedad transmisible me parece sumamente inexacto y pernicioso. Pero el hecho de esta extensión y crecimiento subsiste, y su condicionamiento a factores sociales ha sido objeto de numerosos estudios en aquel país y en muchos otros. En 1939 causó sensación el libro de Robert E. Lee Faris y H. Warren Dunham: Mental disorders in urban areas, sobre la distribución en Chicago de los casos de esquizofrenia y psicosis maníacodepresiva. Los primeros estaban principalmente concentrados en las mismas áreas que la población pobre, en las que se daban los más altos porcentajes de delincuencia, vicio y suicidio; mientras que los casos maniacodepresivos eran más numerosos en las zonas económicamente más desahogadas y en mejores condiciones sociales. Importante también es el estudio referente al mismo tema de Christopher Tietze, Paul Lemkau y Marcia Cooper: Schizoprenia, maniac-depresive, psychoses and social-economic status. Sobre esta cuestión, me referiré especialmente al estudio efectuado muy recientemente por un equipo de Redlich y Hollingshead (Social structure and psychiatric disorders; "The American Journal of Psychiatric", abril de 1953). Sus hipótesis de trabajo eran que:

1) la prevalencia de las alteraciones psiquiátricas está significativamente referida al estado social de los pacientes;

2) los tipos de diagnóstico están significativamente referidos a su posición social;

3) los tipos de tratamiento psiquiátrico están significativamente referidos a la posición social de los pacientes;

4) la psicodinámica de las alteraciones de conducta está significativamente conectada con su estado social;

5) la movilidad social en la estructura del Estado es referida a la alteración psiquiátrica.

Todas estas hipótesis han sido confirmadas de una manera muy cuidados, con método severo. Para referirme a una sola de las comprobaciones de los autores, en el porcentaje de los esquizofrénicos en relación con su nivel económico-social, queda demostrada la estrecha relación entre ambos. Se trata de esquizofrenia, la psicosis "endógena" por excelencia. Es nueve veces mayor el índice de prevalencia en el nivel V (cinco), que es el más bajo de la población, que en los niveles 1 y 11, que comprenden a las personas de nivel más holgado. He aquí la tabla:

Índice de prevalencia para la esquizofrenia

en relación con el nivel social

Esquizofrenia Esquizofrenia índice

Nivel normal de

social No % Nº % prevalencia

I y II 1.284 11,6 29 3,4 28

III 2.500 22,6 83 9,8 43

IV 5.256 47,4 352 41,6 88

V 2.307 18,4 383 45,2 253

Total 11.347 847

b) En la segunda mitad del siglo XIX y hasta muy entrado el presente rigió soberanamente la teoría etiológica de la degeneración en psiquiatría. Pero cuando uno sigue con atención muchas series de sus enfermos, tanto de las clases humildes como de las pudientes, comprueba que esta "degeneración" (no nos referimos aquí a la sífilis como factor degenerativo, por ejemplo) es el resultado de condiciones anormales de existencia, y en general de modos de vida lamentables, tanto físicos como morales. La teoría degenerativa de las psicosis y neurosis surgió en la época del capitalismo ascendente, durante la cual hasta las criaturas de siete, ocho y diez años trabajaban en las fábricas con horarios extenuadores de doce y catorce horas. Cuando se siguen cuidadosamente los trabajos de Lombroso, el campeón de la doctrina degenerativa en criminología, que asimiló los delincuentes a los alienados, toda su teratología criminal, y especialmente la del delincuente nato, compruébase que es producto de la miseria. Contribuye a esto el hecho menos conocido de que, conjuntamente con la ciencia del hombre criminal, Lombroso dedicó muchos años al estudio de los problemas higiénicos y de la pelagra. En la biografía de Lombroso, relata su hija que consideraba a la Lombardía y al Véneto, donde había hecho sus estudios sobre el cretinismo y la pelagra, como el extremo más bajo de la higiene y de las condiciones de vida de la población italiana. Pero "en Calabria percibe que en aquellas regiones eran la más altas cumbre" (pág. 66 de la traducción española). Tan anormalmente miserables eran las condiciones de vida en aquellas regiones del feudalismo y de la ignorancia de la Italia meridional. Ello provocó la emigración de centenares de miles de italianos. Estos mismos inmigrantes, en tierra argentina, en buenas condiciones de vida física, han dado magníficos ejemplares, exentos de los estigmas degenerativos, tan frecuentes en su país de origen. Vean por ejemplo a los chacareros de Santa Fe y de Córdoba, a los hijos de estos mismos "degenerados” cuán lindos tipos físicos son. Por un tiempo, algunos llevan las taras: gangsters en Estados Unidos, maffiosos en la Argentina. No tengo medios de investigación en gran escala, pero me parece evidente que la teoría degenerativa de la alienación y de la criminalidad está directamente conectada con las condiciones que han creado el feudalismo y el capitalismo. El gran problema de la redención médica en Italia fue la idea que monopolizó la preocupación de Lombroso. Su hija relata que su lucha más intensa fue curar y prevenir la pelagra, de la que sólo en Italia septentrional había más de 50.000 enfermos, y en la provincia de Milán, 8000 internados.

c) En la historia de la psiquiatría contemporánea, todo acontecimiento social de caracteres agudos tuvo su reflejo en psiquiatría, y fue tornado en cuenta por los especialistas. Hay que reconocer que hasta hace poco apenas se tomaron en consideración las causas permanentes y crónicas, que son sin duda las más importantes. Para referirme sólo a Francia recordaré el papel que atribula Pinel a los acontecimientos de la Revolución Francesa; los casos referidos por Esquirol a los acontecimientos de 1815; por Dernazy a la revolución de 1830; por Delasiauve a la de 1848. Interesantes son las relaciones entre el contenido de ciertas psicosis y los acontecimientos sociales que las habían desencadenado, señalados por Briére de Boisemont en su libro sobre las alucinaciones. "Los enfermos de esta categoría (melancólicos) –decía en relación con la revolución de 1848– pertenecían en muy gran número a la clase burguesa..." Una nueva serie de alienados fue llamada por este autor 9a prueba de las ideas nuevas"; a la inversa de aquellos melancólicos, hablaban sin cesar, escribían memorias, constituciones, se proclamaban grandes personajes, salvadores de la patria, miembros del poder ejecutivo. Cuando sobrevinieron las jornadas de junio, los alienados de esta segunda época se exacerbaron hasta llegar a la locura furiosa. Los enfermos mismos decían: "son los acontecimientos los que me han colocado en el estado en que me encuentro". Lauzier publicó de 1871 a 1874 en los "Annales Médico-Psychologiques" importantes estudios sobre los efectos psiquiátricos de la guerra de 1870 y de la Commune de 1871.

Maurice Leconte en su estudio: Conflits sociaux et psychoses, se refiere a las consecuencias psiquiátricas de los conflictos sociales en Francia, de febrero y junio de 1936, que fueron presentados a la primera sesión de la Societé Médico-Psychologique, de junio de 1936, seguidos después por otros trabajos. Son muchos, por otra parte, los trabajos sobre la primera y segunda guerra mundial así como sobre los movimientos sociales y las perturbaciones mentales.

Dominio de la Sociopsiquiatría

Este componente social es el que contribuye en gran manera, como decimos, a dar su fisonomía peculiar a la patología mental. Que la psiquiatría con sus armas específicas, pueda o no enfrentar estos factores de perturbación, no por eso dejan de existir; ellos están presentes y acucian constantemente al paciente y al psiquiatra.

Es decir que es inexacta la definición de lo que el profesor Karl Bowman llama la psiquiatría social, "la psiquiatría de fuera de los muros de los hospitales psiquiátricos». Todos los pacientes sufren de semejante «psiquiatría social” tanto los internados como los que no lo están. Esta pretensión de formar una psiquiatría extramuros, opuesta y diferente a la de los que están internados, desnaturaliza y falsea toda la visión del problema.

Por otra parte, el intento de formar con la sociopsiquiatría un dominio separado, independiente de la consideración clínica de los pacientes, no está fundada. Pero, por razones de clasificación y pedagógicas, de alguna manera corresponde considerar este fenómeno que comprobamos.

Desde otro ángulo, la sociopsiquiatría ha sido objetada por parte de algunos colegas empeñados en fundar la especialidad sobre la fisiopatología, por el temor de alejarla de sus principios científicos. Podría recordarles lo que decía Ivanov-Smolenski acerca de la labor clínica de Pav1ov en sus últimos años, palabras que Joseph Wortis transcribe en su último artículo: "Puso mucha atención en las condiciones sociales y familiares del paciente, en las particularidades de su gremio o profesión, en su condición social, en el ambiente en que se desarrolló y educó, en su vida pasada, en las enfermedades somáticas o nerviosas sufridas antes, shocks emotivos, traumas mentales y situaciones conflictivas. En una palabra, se interesaba en las condiciones y relaciones por las cuales la actividad nerviosa del paciente había adquirido y mantenido su estructura". Y comenta que todo lo que rodea al hombre, todas sus experiencias, crean su estado mental; Bykov destacaba la consideración pav1oviana del medio ambiente total en cada aspecto del mismo y definía esto como un enfoque humanístico (véase la traducción del artículo de Wortis en el número 8 de la Revista latinoamericana de psiquiatría, julio de 1953). Prescindir de las condiciones ambientales en las enfermedades mentales, para referirse exclusivamente a las relaciones córtico-viscerales, es amputar monstruosamente a la persona afectada de sus conexiones con el mundo en el que está inmerso n

1. Nuestra Psiquiatría. Bs. As., Paidós, 1960. (Extracto de lo publicado en Revista de Psiquiatría y Psicología Médica de Europa y América Latina, Barcelona, Enero 1961).

2. Todos estos escritos de la rica bibliografía de Henry Sigerist, sobre todo del último cuarto de siglo, están penetrados por este escrito. Ver sobre todo Socialized medicine in the Soviet Union. Londres, 1937. Civilización y enfermedad, México, 1946. 1

3. Esta cita proviene de apuntes dactilografiados que me fueron entregados por el prof. Bernard Wortis en 1945.