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Tercera parte

 

Disertación sobre

la manía aguda*

Diego Alcorta

 

                        Presentada por el que

suscribe para recibirse del

                        grado de Doctor en la

                        Facultad de Medicina,

                        Universidad de Buenos

            Aires, junio 26 de 1827

 

* Publicada por primera vez en los Anales de la Biblioteca, Tomo II, pág. 181,1902. Bajo la dirección de Paul Groussac. (Las abreviaturas del texto de Alcorta han sido suplantadas por las palabras completas y se ha modificado la ortografía de algunas voces de acuerdo con el uso actual, pero no han sido cambiados los términos ni los conceptos de la versión original, N. de la R.)

 

 

La inteligencia con que está dotado el hombre ha sido un punto del mayor interés para el filósofo: primer atributo de la especie humana, no ha podido menos que atraerse la atención del hombre pensador, para rastrear su mecanismo y darse cuenta de sus fenómenos variados. En la imposibilidad de hacerlo por no tener datos ciertos de donde sacar consecuencias justas, hombres –por otra parte célebres- se han extraviado, y sin sujetarse a los pocos conocimientos sólidos que poseían, han dado de mano a las inquisiciones ulteriores, y las han supuesto como efecto de una causa que obra de un modo distinto de todo lo que es material.

Los médicos modernos, libres de las trabas que les ponía una tal suposición, miran a la inteligencia como la función de un órgano: ayudados de las luces de la anatomía y patología, ellos procuran saber su mecanismo: se hacen ensayos por todas partes, y quizá no está lejos la época en que nuevas luces adquiridas a este respecto hagan tomar a la medicina un grado de certidumbre en las enfermedades mentales de que hasta ahora carece notablemente. Si la fisiología no ha podido hasta ahora descubrir el mecanismo de la inteligencia, la patología no ha sido más feliz con respecto a la causa próxima de las alteraciones mentales; pero como el espíritu del hombre no puede soportar por mucho tiempo la incertidumbre sin buscar medios, aunque sean ilusorios, para salir prontamente de la duda, suposiciones igualmente gratuitas se han hecho para explicar esta última, o si ella se ha atribuido a una disposición ígnea o maligna de los espíritus, a la existencia de una materia pecante, de un humor maléfico que era preciso preparar por medicamentos preliminares para expelerlo.

En su curación se hacían entrar ciertos específicos misteriosos que la superstición miraba como sagrados, y que como tales, era un delito el averiguar su modo de acción: el eléboro es una sustancia cuya historia se ha hecho remarcable por la propiedad que se le ha atribuido de expeler la atrabilis.

Pero dejando a un lado los delitos de los hombres, yo procuraré presentar el estado actual de los conocimientos médicos en este punto importante de la patología. Hablando de las alteraciones mentales en general, hago la historia de la manía aguda, que es el objeto de mi disertación.

En Inglaterra fue donde primero por una especie de empirismo se comenzó a tratar regularmente a los maníacos, pero sin dejarse ver un cuerpo de doctrina que comprendiera las infinitas variedades de las especies de enajenación. El Dr. Perfect formó una obra que comprendía diversos casos de enajenación relacionados a las causas que las habían producido. Greding, en Alemania, ha seguido el camino que se cree más conveniente en el día para el estudio de las enfermedades: observó los síntomas durante la vida y procuró establecer las lesiones de estructura que les eran propias; él no llegó a conseguirlo, puesto que esto no podía ser la obra de un solo hombre.

Pinel, en Francia, es quien por último debe fijar la atención bajo el punto de las alteraciones mentales: él ha recogido los datos que le suministraban los médicos que anteriormente a él habían tratado este asunto. Médico en jefe por muchos años de los hospitales de Bicêtre y de la Salpetrière, se ha encontrado en disposición de observar las infinitas variedades de la manía, la influencia de un tratamiento moral y de un orden de cosas constante y arreglado. Él ha hecho realmente un gran servicio al arte y a la humanidad variando el tratamiento de los maníacos y librándolos de las manos empíricas que miraban a estos desgraciados como a unos criminales furiosos que era preciso sujetar con grillos, azotarles, someterlos a los excitantes más fuertes sin ninguna consideración a su moral, rodearlos de objetos espantosos, de personas crueles que se gozasen en sus sufrimientos, poniendo todas las precauciones para que ninguna afección dulce viniese a suspender un tanto la desesperación a que se encontraban condenados. Así es que se consideraba como incurable todo el que tenía la desgracia de venir a estos horrorosos establecimientos. Pinel ha dado al tratamiento moral toda la importancia que se merece, pero ¿ha aprovechado de todas las ventajas de su posición? Creo que no. Parece que él ha dirigido sus observaciones con sólo el objeto de colocar bien en un cuadro nosográfico las enfermedades mentales: porque cree inútil las inquisiciones sobre las alteraciones orgánicas que las acompañan. Reprochaba a Greding el haber dirigido sus trabajos sobre las alteraciones orgánicas del cerebro, cerebelo, las meninges, los huesos del cráneo, etc., por creer imposible establecer una relación entre las apariencias físicas manifestadas después de la muerte y las lesiones de las funciones intelectuales que se han observado durante la vida. Ciertamente que en el estado actual de la ciencia no se puede establecer esta relación, pero si él hubiera hecho la autopsia de sus enfermos, ¿no habría presentado datos que la hubieran hecho más fácil? ¡Cuánto no habría adelantado Pinel este punto de la patología si se hubiera dedicado a la anatomía patológica! Quizá sus distintas especies no vendrían a ser sino distintas graduaciones de una misma afección.

Es necesario aislar los objetos para poder conocerlos bien. He ahí la necesidad de una clasificación en las enfermedades mentales; y no pudiendo hacerla por las alteraciones orgánicas que las ocasionan, por no ser bien conocidas, es preciso hacerla por los síntomas que las caracterizan: a mi juicio, la de Pinel merece la preferencia. Él distingue la enajenación mental en cuatro especies distintas: manía, melancolía, demencia e idiotismo; cada una de estas especies es susceptible de infinitas variedades. La manía, la más común de las enfermedades mentales, reclama por esta razón una atención particular. Yo me contraeré exclusivamente a ella y particularmente a su variedad aguda: indicaré sus causas conocidas, sus caracteres y tratamiento.

Las causas de la manía son tan variadas que a veces son opuestas, no observándose ninguna relación entre ellas y las enfermedades a que dan lugar, pues causas enteramente contrarias producen una misma alteración, mientras que una misma causa da lugar a fenómenos enteramente distintos. Toda impresión demasiado fuerte, tanto física como moral, puede determinar la manía; pero para ello es necesaria una predisposición individual que o es originaria u ocasionada por la educación, la edad, la manera de vivir, el sexo, etc.

Todos los que han escrito sobre la manía han admitido una disposición hereditaria: han observado que ella se transmite de familia en familia a toda una generación; pero creo que es preciso no darle mucha extensión a esta opinión: muchas veces se habrá confundido una disposición originaria con la que tiene lugar por una educación viciosa. En las dos primeras épocas de la vida todo es nuevo, las impresiones eternas: ellas deciden del carácter del individuo; mal dirigidas, ellas determinan ciertos juicios erróneos que no se borran, juicios que determinan las facultades afectivas y conducen a los mayores extravíos. Una educación romancesca, dando un desarrollo prematuro a la imaginación, la predispone a todo lo que es extravagante, y la separa de la realidad de las cosas: he ahí un primer grado de la manía. Lo mismo que en lo físico del hombre, en lo moral la perfección parece consistir en un justo equilibrio, un desarrollo proporcionado de las facultades del entendimiento entre sí, y como la educación puede tanto en el desenvolvimiento de cada una de ellas, merece colocarse en primer lugar entre las causas predisponentes de la manía.

Las distintas épocas de la vida vienen acompañadas del desarrollo particular de algunas de las facultades intelectuales, y de ciertos sentimientos interiores nacidos del estado actual de los órganos de la economía. La juventud es presa de la imaginación, encuentra al amor y la religión que, dando pábulo a esas ilusiones, la hace habitar en un mundo nuevo creado por la fantasía. Casi todos los maníacos de esta edad reconocen por causa uno de estos sentimientos llevados al exceso por cualquier causa accidental. Las mujeres tienen ciertas épocas en que por lo común se hacen muy susceptibles y en que la menor emoción puede excitar una alteración profunda de sus facultades intelectuales: tal es la pubertad, la preñez, el parto, el desreglo en su fluido periódico, la edad crítica. En general, las personas de uno y otro sexo dotadas de una imaginación ardiente, de una sensibilidad muy viva, las que son susceptibles de pasiones fuertes, se hallan muy predispuestas a la manía.

Entre las causas excitantes merecen la primer consideración las pasiones de toda clase: ellas se pueden considerar a la vez como causas, como síntomas y como medios curativos de la manía. Ellas son los sentimientos interiores y tan impetuosos que absorben sobre un solo objeto todas las facultades del entendimiento e impiden su libre ejercicio; cuando son simples, se manifiestan exteriormente por ciertos signos que las hacen conocer por movimientos espasmódicos de los músculos, principalmente de la cara, que un diestro anatómico puede distinguir y que los poetas, pintores y escultores saben imitar. Ellas son las causas más comunes de la manía.

La historia de esta enfermedad está llena de casos producidos por excesos de todo género, la habitual de la embriaguez, la supresión de un hemorragia, de un exantema cutáneo, de la gota, por las contusiones y como consecuencia de la gastro-enteritis.

Caracteres. La manía está caracterizada por la perversión más o menos general de las facultades del entendimiento, acompañadas de la excitación nerviosa con delirio o sin él, pero siempre con actos extravagantes o furiosos. Ella tiene tres períodos distintos, afecta la marcha aguda o crónica.

Síntomas. En la manía aguda, todos los autores traen como síntomas pródromos los síntomas de la gastro-enteritis. Se manifiesta en la región epigástrica un sentimiento de constricción, un apetito voraz, o un disgusto por los alimentos, ardores intestinales que hacen buscar las bebidas frescas, una constipación tenaz; bien pronto sobreviene el trastorno de las ideas, que se manifiesta por gestos extravagantes, por movimientos sin objeto: de modo que el sitio primitivo de esta afección parece ser el estómago, y es de este centro que se propaga al cerebro por una especie de irradiación.

Se observan también síntomas precursores que están en relación con el objeto del delirio que se va a declarar: así la manía erótica principia por apariciones nocturnas del objeto amado, por visiones extáticas los accesos de una manía devota. Todo lo que existe en la naturaleza, y aun los productos vanos de la imaginación, pueden ser el objeto del delirio de la manía.

En el primer período, la manía se distingue muy fácilmente de todas las demás afecciones mentales por diversas lesiones de la sensibilidad llevadas a un grado más o menos elevado, por el desarrollo algunas veces excesivo del calor animal, y un poder extremo de soportar un frío riguroso, la falta de sueño, alternativas de una voracidad extrema y de disgusto por los alimentos; algunas veces, un propósito firme de imponerse una abstinencia absoluta, y dejarse morir de hambre. Se hace también conocer este período por ciertas mudanzas singulares en el color y rasgos de la fisonomía, generalmente por una sensibilidad extrema de los órganos de los sentidos, principalmente de la vista y del oído; por una sucesión rápida y una gran inestabilidad de ideas; a veces todas las facultades del entendimiento están trastornadas, a veces se presenta una o dos solamente. La memoria puede suspenderse durante el primer período de la manía; algunas veces se conserva en toda su integridad, y aun suele aumentar notablemente, al punto de hacer recordar los más pequeños juegos de la infancia. La manía más común es aquella en que todas las operaciones del entendimiento se hallan ilesas y el juicio trastornado: establecido un juicio erróneo, las demás determinaciones son precisamente extravagantes y erróneas.

¡Cuán fácil es unir dos ideas inconexas y a cuántos excesos no nos puede llevar el error en un juicio! He ahí la razón por la que merecen toda nuestra compasión los desgraciados que involuntariamente lo han formado. Un soldado antiguo de la Patria juzgó que el Espíritu Santo le había dado la misión de destruir a todas las mujeres, y como consecuencia de este juicio se armó de un puñal, y la primera mujer que encontró fue la víctima de su manía sanguinaria.

La imaginación juega un gran rol en esta enfermedad: aunque pervertida, ella se halla casi siempre notablemente exaltada. Es muy común ver en los hospitales ciertas manías que se han llamado razonadas, en las que no se presenta ninguna alteración del raciocinio; pero en las que los movimientos intempestivos, las pasiones vivas sin relación con su estado actual, ciertos desarreglos físicos y morales hacen conocer la enfermedad.

El carácter moral de las personas suele padecer un cambio extraordinario. Hombres de las costumbres más puras se ven entregados a actos lo más torpes de corrupción e inmoralidad.

En fin, en el grado más alto de agudez de la manía se presenta un trastorno completo en las ideas, la obliteración del juicio, acompañadas de emoción bizarra y disparata, sin orden y sin motivo.

El período de la declinación y de la convalecencia tiene sus caracteres propios: él está marcado por la desaparición gradual de los síntomas. Las ideas se suceden con más calma, aunque con menos vivacidad y energía, los gestos son menos expresivos por más naturales: sufre con paciencia las contrariedades, y se ve que la razón va poco a poco volviendo a tomar su imperio.

Los maníacos en esta época empiezan a desear sus relaciones, y el retorno a sus antiguas habitudes; se presentan por lo general tristes, taciturnos, buscan la soledad, y procuran evitar las miradas de los que los han asistido, como temiendo que les echen en cara sus descarríos involuntarios. Vuelven a la pureza de sus costumbres, y es entonces que se encuentran los esposos más tiernos, los padres más amantes, los hijos más obedientes.

Esto se observa cuando la manía va a terminar por la salud; pero ella puede remitir sus síntomas y prolongarse indefinidamente haciéndose crónica, o terminar por otras enfermedades funestas; la apoplejía y la demencia son sus resultados más funestos cuando no se ha tratado convenientemente, o no se ha podido quitar la influencia de la causa que la produjo. La manía termina frecuentemente por una epistaxis, un flujo hemorroidal, una menorragia: igual efecto producen distintas afecciones del cutis y de otros órganos interiores. Es bien conocido en el hospital un maníaco que, sujeto por mucho tiempo a afecciones reumáticas, desaparecieron éstas repentinamente y sobrevino un estado tal de manía, que no se le oyó una palabra, ni se le vio hacer un movimiento por el espacio de dos años. Sin ser promovida por falta de reseñas sobre su estado anterior apareció una hinchazón inflamatoria en los extremos abdominales que, siendo revulsiva de la que causaba la manía, hizo desaparecer completamente esta última. Estas derivaciones saludables promovidas por la naturaleza o por el arte, dando a conocer el género de afección del cerebro en la manía, indican los medios curativos que se deben emplear.

La manía es la enfermedad tal en que se observan más curaciones. Su pronóstico es en general muy difícil: el médico no puede responder en el mayor número de casos de los accidentes que pueden prolongarla y hacerla incurable. La naturaleza de la causa que la produjo, el objeto del delirio que la acompaña, la época desde que data y las circunstancias individuales serán los datos sobre que se basará el pronóstico.

En el tratamiento de ninguna enfermedad tiene el médico tanta necesidad de las luces de la filosofía como en el de la manía ¡Cuán conocida la influencia de las pasiones y su grado de fuerza, al considerarlas como medios curativos! ¡Y cuánto no debe desconfiar de sus propias fuerzas un médico filósofo al observar las infinitas variedades de la sensibilidad individual! Obligado a tratar enfermos por lo general indóciles, es una prudencia ilustrada la que solamente podrá dictar los medios de represión sin exaltarlos, los medios suaves sin manifestarles debilidad; ¡este tino particular es en lo que estriba la base del tratamiento moral!

El tratamiento debe ser distinto en los tres períodos de la manía. En el primer período todos los síntomas indican una excitación particular llevada sobre el cerebro; entonces hay agitación, inquietudes vagas, terrores pánicos, un estado constante de insomnio, aumento del calor animal, de la fuerza muscular; los ojos centellean, la sed es intensa; en una palabra: todo indica que el médico no debe ser frío espectador de los desórdenes que observa y que la medicina expectante no debe tener lugar en este período.

Todos los autores han observado que en el mayor número de casos los síntomas de la gastro-enteritis preceden a la manía: si esto se decía cuando esta enfermedad no era bien conocida, ¿cómo no reclamará una atención preferente el examen de los órganos gástricos en una época en que ella juega un rol tan distinguido en todas las enfermedades?

Es preciso evitar todo estímulo sobre cualquier órgano de la economía, supuestas las relaciones simpáticas que existen entre todos ellos y el cerebro que padece. Se debe evitar al enfermo de la luz; los alimentos deben ser escasos y de fácil digestión. Considerando a las pasiones como el estímulo del cerebro, así como los alimentos lo son del estómago, es preciso substraer al enfermo de todo lo que sea capaz de excitarlas.

Las sangrías generales deben ponerse en práctica cuando la excitación del sistema circulatorio es algo elevada; las locales, cuando aquéllas no se crean convenientes. Cuando se crea prudentemente que la irritación del cerebro se halla rebajada, deberán ponerse en práctica los revulsivos, tanto exterior como interiormente, sobre el cutis y el canal intestinal, si éste no es el sitio primitivo de la enfermedad, en cuyo caso las bebidas frescas serán prodigadas en abundancia. Distintas circunstancias por las diferentes causas que producen la manía harán modificar el tratamiento; así, cuando la suspensión de un flujo hemorroidal ha dado lugar a la manía se aplicarán las sanguijuelas al ano, a la vagina cuando ha sido una amenorragia, los cáusticos sobre las inflamaciones cutáneas cuya retropulsión ha causado la manía.

En el segundo período ya el médico debe esperarlo todo de la naturaleza: él no debe hacer otra cosa que oponerse al estado de constipación tenaz que generalmente se observa entonces. Esta es la crisis de la enfermedad, y tiene todo su poder el tratamiento moral: el cerebro se halla muy predispuesto a reproducir su afección siempre que el estímulo fuerte dirija su acción sobre él o sobre cualquier otro órgano de la economía.

Se hace necesario ir retirando gradualmente al enfermo del aislamiento en que ha sido preciso ponerlo en el primer período, para volverlo poco a poco a sus antiguas habituales; pero para ello se necesita de un tacto particular que sepa apreciar exactamente las circunstancias para no comprometer la recaída. El empleo prudente de las facultades intelectuales del maníaco concurre poderosamente a su curación: es menester reprimir la exaltación de las afecciones, presentándole objetos nuevos, fijando su atención por impresiones vivas e inesperadas, saber cuándo se debe chocar con sus pasiones y cuándo contemporizar con ellas, sin mandarle la idea del despotismo o de la debilidad.

En el período de la convalecencia tiene también lugar un tratamiento higiénico. El uso moderado de las facultades físicas del maníaco concurre poderosamente a su curación. La música ha sido en todos los tiempos mirada como un medio poderoso en el tratamiento de la manía: los medios [del distracción son indispensables; los vestidos, los alimentos y todos los objetos físicos que rodean al maníaco deben ser dirigidos con destreza a robustecer su razón débil; las secreciones y excreciones deben ser promovidas por todos los medios posibles; no deben omitirse el ejercicio del cuerpo, la equitación, la esgrima, los viajes y todo lo que sea capaz de entretener la atención recreándola.

En nuestro país, las enfermedades mentales se distinguen más bien por un abatimiento particular que por la excitación de la manía aguda: así, en cuatro meses no se han presentado en el hospital sino tres casos de manía aguda, que con el tratamiento que llevo indicado han terminado por la salud. Este punto necesita mucho de las luces de la anatomía patológica, pues los autores no están acordes en el género de afección y las lesiones físicas del cerebro en la manía aguda. He dicho.