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Las intoxicaciones por compuestos barbitúricos (1)

 

Alfredo Buzzo(2)

Rogelio E. Carratalá(3)

 

 

La  disminución de la resistencia nerviosa de muchas personas de mentalidad sana, ocasionada por circunstancias diversas, pocas horas de sueño, fatiga por exceso de tareas, afecciones no dolorosas, insomnio nervioso, etc., da lugar a la absorción de los hipnóticos. Por ser generalmente inofensivos cuando se toman a dosis terapéuticas, con circunspección o asociados a otra medicina y con la seguridad del médico en cuanto se refiere al estado orgánico, así como ser cierta su eficacia, determinando sueño seguido corrientemente de sensación de bienestar al despertar, los compuestos barbitúricos ocupan un sitio preponderante. No cabe duda de que la toxicidad de estos productos está lejos de ser intensa y que, para una persona sana, la dosis mortal debe ser necesariamente alta.

Pero, los somníferos sintéticos derivados del ácido barbitúrico, de acción siderativa sobre los centros vitales del mesocéfalo para los cuales tienen afinidad electiva, fácilmente adquiridos sin receta médica ni requisito alguno, son absorbidos impunemente por personas sanas y con mayor incremento, exagerando las dosis sin valorar las consecuencias, entre aquellas de equilibrio nervioso afectado. Se determinan así accidentes de variada gravedad, sintomatología habitual de intoxicación barbitúrica que el práctico debe tener presente.

Por otra parte, muchas personas susceptibles de presentar un acceso de desesperación pasajero, por circunstancias pasionales o por estados mórbidos, son llevadas a la idea del suicidio, que se cree fácil y relativamente agradable, llegando a la parálisis de los centros cerebrales y medulares como consecuencia de la absorción masiva de los derivados de la malonilurea. Las dosis, en estos casos, alcanzan diez, veinte o treinta veces la dosis terapéutica, provocando trastornos profundos, si no la muerte.

Además, el consumo de estos compuestos a manera de tratamiento del insomnio prolongado o de la excitación maníaca, de la depresión melancólica, la epilepsia o de otros estados, tiende a convertirse en una verdadera necesidad. Y, es de observar entonces, cómo estos individuos, intoxicados crónicos, encuentran en ello un placer positivo, pasando, al igual que los morfinómanos o cocainómanos, por todas las etapas asignadas a la absorción de los venenos eufóricos. Experimentan sensación de bienestar; habituación, es decir, necesidad de absorber dosis cada vez mayores para conseguir el efecto deseado; estado de necesidad, o sean trastornos, alteraciones, cuando no se tiene el tóxico y estado de abstinencia o manifestaciones patológicas cuando se le suprime el tóxico. En ciertos casos, la toxicomanía es de reemplazo, es decir, el barbitúrico es tomado en el curso de la abstinencia de la morfina o de la cocaína, difíciles de conseguir. En otras ocasiones, el morfinómano o cocainómano busca en el barbitúrico un sueño reparador a la vez que la euforia que le proporcionan los alcaloides.

 

II

 

Entre los principales hipnóticos capaces de llegar a proporcionar alteraciones de diverso orden, se encuentran el luminal, el veronal, gardenal, somnifeno, allonal, adalina, dial, etc.

Las propiedades farmacodinámicas de estas substancias vienen siendo conocidas por estudios experimentales y, en estos últimos años, los derivados barbitúricos han proporcionado la sorpresa del conocimiento de su transformación en el organismo "post morten” en derivados cianhídricos. Por sus consecuencias, este hecho, que ha sido mostrado, ofrece un real interés toxicológico.

Ahora bien; el empleo de los hipnóticos pertenecientes a la serie de los barbitúricos puede ocasionar accidentes que determinan las formas clínicas agudas, subagudas y crónicas.

La forma aguda presenta como síntoma esencial el coma, de intensidad y duración de acuerdo a la gravedad de la intoxicación. En la Prensa Médica Argentina, N.° 26/1932, los doctores M. J. Barilari, M. Margulis y B. Marenzi, publican un interesante caso de tentativa de suicidio por ingestión de dos frascos de somnifeno, es decir, 24 c. c. que determinó estado de coma durante 65 horas con hipertermia. El coma barbitúrico es urémico; se produce aumento de la urea sanguínea. Viene acompañado de signos urinarios, albuminuria, oliguria o anuria; signos respiratorios: respiración lenta y profunda, a veces estertorosa o con ritmo de Cheyne-Stockes; signos circulatorios: pulso regular, frecuente, hipotenso, pudiendo llegar a más o menos perceptible; perturbación de los esfínteres; resolución muscular; manifestaciones de insuficiencia hepática; abolición o disminución de reflejos pupilares y corneales; midriasis habitual, miosis si el caso es gravísimo; trastornos térmicos sea bajo la forma común de hipertermia o de algidez; trastornos mentales, disartria. El diagnóstico de la intoxicación aguda no siempre es fácil: habrá que acudir al diagnóstico diferencial de los comas, siendo el estado hepático y el estado renal junto con la intensidad del coma y el aspecto clínico de los trastornos respiratorios, los elementos importantes del pronóstico. Si los signos clínicos son insuficientes para afirmar la etiología barbitúrica se acudirá al análisis inmediato de la sangre extraída del enfermo buscando en ella los derivados barbitúricos según la técnica de Ogier y Kohn Abrest. Consiste en defecar al subacetato de plomo; eliminar el exceso de plomo por medio de ácido sulfúrico al quinto; filtrar; agotar al éter y evaporar, volver a añadir 15 c. c. de agua hirviendo, concentrar a 2 c. c. si es necesario. Sobre esta solución concentrada practicar la reacción al nitrato mercuroso, en solución diluida (2 %) que da precipitados blancos abundantes y que ennegrecen con más o menos fuerza según la índole del derivado barbitúrico. El examen tardío de la sangre acarrea grandes causas de error. La investigación puede ser realizada también en la orina, según el procedimiento de Autenrieth, de Handorf o de Fabre.

El barbiturismo agudo puede presentarse en forma delirante, psicosis barbitúrica, análoga a la del alcoholismo subagudo, acompañada o no de convulsiones. La impregnación tóxica de los centros nerviosos puede llevar a la forma letárgica. La letargia barbitúrica reproduce el síndrome de la encefalitis epidémica con todas las características, haciendo fácil el error de diagnóstico.

En la intoxicación aguda, la dosis tóxica está subordinada a la más o menos grande integridad de la función hepática y renal. Se ha comprobado efectivamente la intolerancia, la toxicidad de los compuestos veronálicos, por ejemplo, entre los renales y en los que presentan el hígado atacado. La posología habitual de veronal, acaso el barbitúrico mejor conocido para el público, es de Ogr. 25 a 0 gr. 50 por toma y de 0 gr. 50 a 1 gramo en 24 horas, otros autores indican 0 gr. 50 por toma y hasta 2 gramos en 24 horas. La dosis tóxica oscila entre 1 y 10 gramos y la dosis mortal entre 2 y 15 gramos. Bien soportado el medicamento a altas dosis en los sujetos de órganos sanos, resulta nocivo con dosis terapéuticas hasta de menos de 1 gramo en aquellos atacados de una alteración funcional u orgánica. Esto hace comprender que no es indiferente fijar la dosis terapéutica. Las investigaciones toxicológicas e histológicas, demuestran, por lo demás, que la intoxicación por uno cualquiera de los derivados barbitúricos es susceptible de dar lugar a lesiones hepáticas graves, descubiertas microscópicamente.

De los diversos casos de intoxicación barbitúrica de que tenemos noticia expondremos una observación personal sintetizada que demuestra lo cuidadoso que se debe ser en la indicación de dosis a cierto sujetos.

Don Ernesto B., de 48 años, idóneo de farmacia, con antecedentes hepáticos caracterizados por congestión palúdica del hígado a forma gastrobiliosa que se presentaba, según dice, por temporadas, de acuerdo a las recaídas del paludismo contraído en la provincia de Jujuy. En estas recaídas, agrega, además de dolor en la zona hepática y en la del bazo, se presentaban orinas rojas. Desde hace un año no presenta accesos febriles y se dedica a la práctica de farmacia. No pudiendo durante varias noches conciliar el sueño, decidió preparar personalmente dos sellos de veronal de 0 gr. 40 cada uno ingiriendo el primero a las 22 y el otro a las 24 horas. Durmió profundamente. Por la mañana a las 8, sus familiares, que estaban enterados de la ingestión de los sellos trataron de despertarle para proseguir las actividades del establecimiento que es de su propiedad. Como no lo consiguieran, alarmados, nos llamaron. Vimos al enfermo a las 9 horas. Sueño profundo; los llamados enérgicos, las excitaciones, apenas lo interrumpen para de inmediato seguir durmiendo. Pulso regular, bien golpeado. Respiración suspirante. Se practica tratamiento evacuante, cardiotónicos y el despertar definitivo se produce a las catorce horas, sin molestias ni trastornos.

Al examen, el abdomen lo mostraba algo aumentado de volumen y saliente. El límite superior del hígado, glándula que presentaba superficie lisa y consistencia aumentada, se encontraba en el 5.° espacio intercostal sobre la línea mamelonar; el límite inferior a 3 centímetros por debajo del reborde costal, desplazable con los movimientos respiratorios, de borde algo duro y cortante. El bazo no doloroso y ligeramente aumentado de volumen. En la misma tarde del despertar hizo su aparición un exantema generalizado semejando el de la escarlatina y que duró cinco días, acompañado de elevación de temperatura hasta 37,4.

La absorción ha sido solamente de 0 gr. 80 de veronal repartidos en dos tomas y, no obstante ser una dosis terapéutica, ha determinado intoxicación aguda en forma comatosa, si bien de no larga duración, acompañada de toxidermia. Los antecedentes hepáticos indudablemente explican el hecho.

Las formas de intoxicación subagudas del barbiturismo se refieren a enfermos que sufriendo insomnios rebeldes, absorben durante días consecutivos y con propósito puramente terapéutico cantidades de medicamento que sobrepasan la dosis somnífera habitual. En estas formas, también la susceptibilidad es factor que se ha de tener en cuenta. Las manifestaciones cutáneas y mucosas son características de esta clase de intoxicaciones. Esta toxidermia barbitúrica se presenta especialmente  en individuos cuyas funciones hepáticas y renales son deficientes, adoptando el cuadro el aspecto del sarampión, escarlatina, roseola o erisipela, con reacción febril proporcionada a la extensión e intensidad de la erupción. A veces, ésta es simétrica de las manos y pies apareciendo eritemas rojo violáceo, sembrado de infiltraciones papulosas planas y bastante grandes. Otras veces, semeja sifílides terciarias. No es raro el prurito.

Hemos tenido oportunidad de ver un caso de toxidermia barbitúrica pura, es decir, sin asociación con otra sintomatología. Se trataba de un neurasténico que sufriendo insomnio intenso, ingiere por prescripción médica, al ir a dormir, un comprimido de luminal de 0 gr. 30 en las primeras noches y de 0 gr. 10 en las siguientes. Al octavo día de tratamiento experimenta calor en la cara y cabeza especialmente y no tarda en manifestarse un eritema polimorfo y pruriginoso, con reacción térmica máxima de 37,8. Esta toxidermia duró cerca de una semana. No había en este sujeto antecedentes renales ni hepáticos.

Las formas de intoxicación crónica, barbiturismo crónico, pueden ser observadas sea como intoxicación terapéutica en tratamientos  prolongados, sea como toxicomanía de reemplazo. Pueden llegar a simular un tumor cerebral, una esclerosis en placas, un síndrome cerebeloso y especialmente la parálisis general progresiva. En este último aspecto, la euforia, la palabra dificultada, la incoordinación motriz, la marcha poco segura, el signo de Romberg positivo, la escritura temblorosa, los pequeños ictus, accidentes todos que se pueden observar en las formas subagudas y crónicas del barbiturismo, hacen pensar en el diagnóstico. No obstante, los antecedentes, la abstinencia del somnífero que restablece el equilibrio muscular y psíquico, así como la falta de reacciones humorales y de trastornos oculares, aclaran la etiología. El coma, en el barbiturismo crónico reviste por lo general la forma de coma vigil. Al contrario de lo que ocurre corrientemente en las formas agudas y subagudas, las crónicas son apiréticas. Presentan además oliguria o la anuria, albuminuria; la urea sanguínea aumenta.

Se ha llamado la atención sobre una forma especial de barbiturismo crónico en la que predominan los trastornos de carácter, las reacciones coléricas, violentas, hasta agresivas, que tiene como consecuencia hacer imposible la vida en familia, causando desórdenes y comprometiendo la seguridad de vecinos. Se señala también otro síntoma no muy frecuente y generalmente tardío o sean los dolores de aspecto reumático, observados en enfermos tratados durante meses con derivados de la malonilurea. Suelen ser dolores continuos, tardos, en los que se interponen a veces paroxismos muy agudos, dolores intensos, punzadas. Estos fenómenos están localizados en los músculos, sobre todo en los de la región lumbar y escápulo-humeral o en el cuadriceps femoral. Predominan en los miembros superiores y en los extensores. A veces, los movimientos de las articulaciones no están libres, pero esta impotencia es casi siempre muscular. Estos trastornos obligan a renunciar a la medicación barbitúrica.

Además de las toxicomanías de origen terapéutico, hemos dicho que se estudian las toxicomanías de reemplazo. El barbitúrico es tomado en el curso de la abstinencia de morfina, de cocaína, o del alcohol, abstinencia que puede ser voluntaria, si cabe, o impuesta en la desintoxicación de estos tóxicos. Se comprende que los toxicómanos de alcaloides se hagan también toxicómanos de derivados de la malonilurea, que consiguen fácilmente; desean productos que les den un sueño reparador junto a la euforia de la morfina o la excitación de la cocaína.

Sea la toxicomanía de origen terapéutico o de reemplazo, ella repercute intensamente sobre el sujeto, lo llena de miserias morales o físicas, como consecuencia de los aumentos progresivos de dosis para llegar a la obtención del estado de bienestar corporal y psíquico a que lo lleva su hábito orgánico. El ansia por el barbitúrico, la necesidad imperiosa de consumirlo en el momento deseado hacen que estos sujetos tengan reacciones semejantes a las de los otros toxicómanos y presenten los mismos peligros.

Tal es el caso de una observación que venimos haciendo desde hace años de un morfinococainómano a voluntad, incorregible por diversas circunstancias a todo tratamiento. Es  un sujeto acostumbrado a las altas dosis de alcaloides que pasando, no obstante descender de distinguida familia, por toda la escala de miserias morales y físicas, llega a acostumbrarse al veronal, barbitúrico en el que pretende haber encontrado la panacea para lograr sueño profundo y reparador. Esclavo del hipnótico, ha aumentado progresivamente la dosis del mismo hasta llegar a consumir varios gramos diarios, siendo de observar que este intoxicado crónico, de extraordinaria resistencia, lo es a voluntad también para el veronal como para la morfina y cocaína. Sin embargo, cuando desea la droga y no puede conseguirla de inmediato, le acontece un estado de reacción violenta que ha determinado ya la ejecución de actos que significan un peligro para sus familiares y personas que están a su alrededor. Ha estado en varias ocasiones internado para su curación y hasta preso sin que ello nada signifique para su mejoría. Indudablemente a la medicina legal interesan estas situaciones especialmente en lo que atañe al estudio que ofrece el aspecto de la responsabilidad.

El conocimiento de los accidentes determinados por la absorción de los barbitúricos obliga a cierta prudencia en su administración. Se debe tener en cuenta, desde el punto de vista profiláctico, la susceptibilidad personal, el estado orgánico y en especial la disfunción hepatorrenal ya que en los renales la eliminación de ciertos hipnóticos como el veronal, se realiza aún más lentamente que en estado normal, el examen del hígado debe ser detenido. Por otra parte, la mayoría de los hipnóticos tienen efectos acumulativos, determinando intoxicación acumulativa, especialmente cuando los mecanismos de expresión no funcionan bien. Los accidentes, ya muy numerosos, hacen pensar, además, como ocurre en otros países, en la reglamentación de la venta de barbitúricos.

 

 

 

 

1. Revista de Criminología, Psiquiatría y Medicina Legal. Año XIX, 1932.

2. Profesor titular de Toxicología

3. Docente Libre de Toxicología